Total Pengunjung : 5318

FORMULIR PENDAFTARAN

A. Identitas Anak
No. KK
1. Nama
1.1 Nama Lengkap
1.2 Nama Panggilan
1.3 NIK
1.4 No. Akte Kelahiran
2. Jenis Kelamin
3. Tempat / Tanggal Lahir /
4. Alamat Lengkap
5. No. Telp/HP
6. Anak Keberapa
7. Jumlah Saudara
7.1 Jumlah Saudara Kandung orang
7.2 Jumlah Saudara Tiri orang
7.3 Jumlah Saudara Angkat orang
8. Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu
9. Bahasa sehari-hari di rumah
10. Warga Negara
11. Agama
12. Kelainan Jasmani
B. Identitas Orang Tua / Wali
1. Ayah
1.1 Status Ayah
1.2 Nama / NIK /
1.3 Tempat / Tanggal. Lahir /
1.4 Agama
1.5 Pendidikan Tertinggi
1.6 Pekerjaan / Jabatan
1.7 Warga Negara
1.8 Alamat Lengkap dan No. Telp.
1.8.1 Alamat Rumah
1.8.2 No. Telp/HP Rumah
1.8.3 Alamat Kantor
1.8.4 No. Telp/HP Kantor
1.9 Penghasilan (Gaji)
2. Ibu
2.1 Status Ibu
2.2 Nama / NIK /
2.3 Tempat / Tanggal. Lahir /
2.4 Agama
2.5 Pendidikan Tertinggi
2.6 Pekerjaan / Jabatan
2.7 Warga Negara
2.8 Alamat Lengkap dan No. Telp.
2.8.1 Alamat Rumah
2.8.2 No. Telp/HP Rumah
2.8.3 Alamat Kantor
2.8.4 No. Telp/HP Kantor
2.9 Penghasilan (Gaji)